クルーグマン:「自己責任化」によって健康保険問題が解決しない理由

1/5/2006 - 12:51 am | このエントリーをブックマーク このエントリーを含むはてなブックマーク | Tweet This

牧波昆布郎さんのこんぶダイアリー経由で毎日新聞記事「縦並び社会・格差の現場から 患者になれない」を読む。国民健康保険料を払えない人が、医療費が全額自己負担になってしまうために相当病状が悪化するまで我慢して医療を受けられなくなっている問題(この記事は、「縦並び社会 第1部 格差の現場から」という連載の一部のようです)。患者や病院のソーシャルワーカーや保険料集金に回る国保推進員がそれぞれの立場で発しているコメントが痛々しい。そこで今回は、珍しく日本の政治に関係したエントリ。

記事を読んで、だんだん日本もこういう社会になってきているんだなー、これじゃ米国のことをバカにしてばかりもいられないとまず思ったけれど、いざこうした事態に陥ると米国より日本の方が深刻かもしれない。米国は医療保険を受けられない人が日本と比べ桁違いに多いけれど、そういう人がたくさんいるというのは社会的に織り込み済みだから、不十分ながらそれを救済するようなプログラムや事業もある。でも日本はもともと誰でも医療保険が受けられるという前提で社会制度が設計されているから、いざ保険を失ったときのセーフティネットが米国よりも貧弱だ。それどころか、米国では医療保険を受けられない人の存在は社会問題だけれど、日本だと「どうして保険料払わないんだバカ」ってことになってしまいかねない。中途半端に中流社会の意識が残ったまま格差が広まってしまうのは、はっきりとはじめから格差のある社会より危険な気がする。第一、お金がある人しか加入できないとしたら、医療保険制度ってのは一体何のためにあるんだ。

記事に出ているケースのように病状が悪化してから病院に駆け込めば、治療に必要な費用が余計にかかってしまうけれど、そもそも保険料を払えない人がそんなお金を捻り出せるわけがない。かといって重傷患者をおおっぴらに病院から放り出して野垂れ死にさせるほど社会は冷酷になれないから(本当はもっと入院していた方がいいのに早く退院させる、程度ならあるかも)、そのコストは税金で負担するか、それともほかの人の医療費に転嫁するか、いずれにせよ社会が負担しなくちゃいけない。それに、早い段階で治療すればその人は仕事に復帰できたわけで、病状を悪化させたために失われた労働力だって社会的なコストだし、さらに仕事ができずに給料を貰えなかった患者が福祉受給したらそれも社会が負担することになる。

日本の民主党(にコミットできる自信はまだないのだけれど、それしか多少なりとも有望な野党がないので)は、自民党と中国に対する挑発競争とかしてないで、こういう問題についてきちんとした政策を提示して欲しいな。もちろん、いまどき「弱者を救済しよう」「税金を投入しよう」じゃ話にならないから、医療保険制度に詳しい経済学者や社会学者を総動員して「だれもが必要な医療を受けられるような、持続可能な制度」を設計してもらう。目に見えない社会的なコストについてもきちんと算出して、それらを含めていまかかっている総コストよりもあんまり費用を増やさずに、どうやってだれもが医療を受けられる制度を作るか。民主党だけじゃなくて、社会科学系の学者にとっても実力を世間に見せつける良いチャンスだと思うけど。国内の学者に無理なら、海外から呼べばいいんだし。

わたしは医療保険は専門分野じゃないので力になれないけれど、数年前にオレゴン州であった医療保険改革の住民投票に関わった経験からその議論の枠組みだけは分かっているつもり。その住民投票ではカナダ式(州が全額負担)の医療保険制度が提案されていて(結果は否決)、推進派の人たちは(ちゃんと経済学者を動員して)いまの医療関連予算だけでなく、早期治療による治療費の節約や保険制度の一本化及び簡易化による効率化、企業が従業員の医療保険費を負担せずによくなる分の競争力の向上など、たくさんの要素を計算して社会全体の総コストは変化しないことを示したのだけれど、州外から新たに重病の無保険者が流入することやモラルハザードによって医療費が上昇する分が本当にかれらの計算通りで大丈夫なのか不安があった。

でも、日本全国でやるなら取りあえず他国から流入する人が突然増える恐れはないから、あとはモラルハザード対策として、貧しい人を排除しない形で患者や医者にコスト意識を持ってもらうようなインセンティブ制度を考えれば良さそう。上で「だれもが必要な医療を受けられるような、持続可能な制度」と大それたことを平然と書いたのは、オレゴン州における医療保険改革論議からそれが実現可能だという感触をわたしは感じているから。それでも、もし国内外の一流の専門家が何人も集まって知恵を絞っても「やっぱりできない」と言うなら、その時こそ「どこまでなら社会的負担の増加を容認できるか」で議論することになるけれどね。

米国に20年以上遅れて日本でも最近なんでも民営化が流行りだけれど、医療保険に限っては市場化しても効率化されることはない。昨年11月14日付けのニューヨークタイムズ紙のコラムでポール・クルーグマン教授がそのメカニズムを説明している。(括弧の中はさっと訳した意訳なので、英語が読める人は本文を読んでください。)

[…] imagine what would happen if there were only one health insurance company, and everyone was required to buy the same insurance policy. In that case, the insurance company could charge a price reflecting the medical costs of the average American, plus a small extra charge for administrative expenses.(まず、世の中に1つしか医療保険会社が無く、誰もがその会社から保険を買うよう義務づけられていたとしよう。その場合なら、平均的な国民にかかる医療費に、事務にかかる経費を少し足しただけの値段で医療保険を売り出すことができるだろう。)

But in the real insurance market, a company that offered such a policy to anyone who wanted it would lose money hand over fist. Healthy people, who don’t expect to face high medical bills, would go elsewhere, or go without insurance. Meanwhile, those who bought the policy would be a self-selected group of people likely to have high medical costs. And if the company responded to this selection bias by charging a higher price for insurance, it would drive away even more healthy people.(ところが現実の医療保険市場では、そうした保険を売り出した会社は大きな損失を出すだろう。健康な人は多額の医療費がかかるとは思わないので、より安い保険料の他の保険に加入するか、保険に加入しないかもしれない。つまり、多額の医療費がかかると思う人たちだけが保険に加入することになる。こうした自己選択に対応して保険会社が保険料を引き上げようとすれば、健康な人はさらにその保険から逃げ出すだろう。)

That’s why insurance companies don’t offer a standard health insurance policy, available to anyone willing to buy it. Instead, they devote a lot of effort and money to screening applicants, selling insurance only to those considered unlikely to have high costs, while rejecting those with pre-existing conditions or other indicators of high future expenses.(保険会社が誰でも加入できる一律の医療保険を提供しないのはそのためだ。保険会社は、多額の医療費がかかりそうにない人だけを加入させ、将来多額の医療費がかかりそうな人を弾くために、加入者の審査に多大な労力を払っている。)

This screening process is the main reason private health insurers spend a much higher share of their revenue on administrative costs than do government insurance programs like Medicare, which doesn’t try to screen anyone out. That is, private insurance companies spend large sums not on providing medical care, but on denying insurance to those who need it most.(有資格者なら誰でも加入できる政府系の保険制度と比べて、民間の医療保険会社で収入にしめる事務経費の割合が非常に高いのは、この審査が主な原因だ。つまり、民間の保険会社はたくさんのお金を、医療を提供するためではなく、医療保険を最も必要としている人たちを加入させないために使っている。)

What happens to those denied coverage? Citizens of advanced countries – the United States included – don’t believe that their fellow citizens should be denied essential health care because they can’t afford it. And this belief in social justice gets translated into action, however imperfectly. Some of those unable to get private health insurance are covered by Medicaid. Others receive “uncompensated” treatment, which ends up being paid for either by the government or by higher medical bills for the insured. So we have a huge private health care bureaucracy whose main purpose is, in effect, to pass the buck to taxpayers.(加入できなかった人はどうなるか? 米国を含めた先進国では、貧しい人でも最低限の医療を受ける権利があると考えており、不十分とはいえそうした考え方に従った政策を取っている。加入できない人の一部は政府系の医療保険に入る資格があるだろうし、そうでない人は多額の請求書を受け取っても支払う能力がない。かれらが支払えなかった医療費は、政府が払うか、他の患者の医療費に転嫁される。要するに、今ある巨大な民間医療保険会社は、納税者の払った税金を巻き上げて利益にしている。)

日本の医療保険はいまのところ民営化されていないけれど、毎日新聞の記事にもあるように保険に加入できない人が増えたり裕福層が国保を見限って自分で自分の健康を管理するような「自己責任化」の風潮が進むと、医療における民間の役割が高まって行きそう。政府の役割の「民営化」を主張する人たちの中には、民間にできる部分は民間にやらせて、どうしても救済措置が必要な社会的弱者だけ政府が最低限の補償をすればいいだろう、みたいなことを言うけれど(いや、弱者は野垂れ死んで構わないと言いかねない人もいるな)、民間企業が儲けになる部分(この場合、健康な人)だけに参入してつまみ食いすることを許せば、儲からない部分を押し付けられた政府が企業の利益の分だけ税金で補填するハメになる。これは医療に限ったことではなくて、郵便でも電力でも政府が最低限のアクセスを保証しなければいけない公共サービス全般に言えること。どうしても公共サービスにも市場原理を導入しようと言うなら、企業による顧客の選り好みを禁止した上で、事務作業の合理化や医療情報の提供による予防医療の推進などによって競争してもらわなくちゃいけない(ガスや電力なら、一般家庭に供給するよりも大きな工場に供給した方が利益率は高いだろうけれど、だからといって工場だけに供給するというのは認めない、など)。

クルーグマンのプリンストン大学経済学部での同僚には、医療経済学の権威ウーヴィ・ラインハート教授もいる。ラインハートはドイツ生まれでカナダに居住したこともあるというバックグラウンドからか医療保険制度の国際比較研究をさかんにやりつつ、誰もが医療を受けられるような医療保険制度改革を推進していて、90年代に台湾がカナダ方式に近い医療保険制度を導入するのにも一役買った。台湾にできたのだから日本にも可能なはずで、民主党が医療保険政策のアドバイザーとしてラインハートを呼んで与党に論争を仕掛けたら面白いことになるのになーと思う(クルーグマンも呼びたいけど、かれには医療保険より先に金融政策をお願いしちゃいましょう)。

しかし、民主党がそんな方向に行ってくれるかなぁ。こうなったら、民主党がやってる「次の内閣」に取ってかわる、「次の民主党指導部」というのを作ってやろうか。いや別に、わたしが「次の党首」になろうというわけじゃないけど。

10 Responses - “クルーグマン:「自己責任化」によって健康保険問題が解決しない理由”

  1. こんぶダイアリー −キーワードも飛びだす爆走ブログ Says:

    [イマドキのオトナ]「患者になれない」ことも「自己責任」:追記

    昨日「[http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20060104-00000002-maip-soci:title]」の紹介をしたところ、Macskaさんが[http://macska.org/article/122:title]にて取り上げてくださいました。ありがとうございます。 昨日掲載したのはYahoo!のURLでしたので、実際に[http://…

  2. NATROMの日記 Says:

    [医学]社会保障制度の隙間

    前回に引き続いて暗い話題だよ。 ■縦並び社会・格差の現場から:患者になれない(毎日新聞)  福岡市の男性(63)は昨年11月、全財産の2万5000円を握りしめ、激痛をこらえて病院に向かった。意識は玄関をくぐったところで失う。  10代で大病を患い、重�…

  3. 別宮暖朗 Says:

    【管理人注:以下のコメントは、別宮暖朗氏がこのエントリに対して別の場所に書いた反論です。別宮氏の名義を騙る第三者によってここに転載されましたが、それが無断転載であることに気づかず再反論を行ってしまったこともあり、やり取りをそのまま残すことが読者の利益になると考え、別宮氏の許可を得て残すことにしました。】

    内容は、医療費について選ばれた人々(選別基準は収入であったり、審査機関であったりしますが、公平なものは税務と同じで存在しないでしょう)について、医療費を国庫負担せよというものでしょう。

    こういった考え方そのものが、グールドだかグールだか知りませんが、かつて社会を腐敗させたものであり、現在でも単純な、または不公平な正義感をもつ若者が誤魔化されるものです。ちょっと考えればわかることで、それよりいい方法は保険など言わないで、医者を全部公務員にすれば済むことです。これをイギリスは戦後すぐ実行し、失敗しました。なぜかといえば、医療を定型化する方向に進むからです。医療というのは、自由な頭で医者が治療方法・病名を発見し治療して、初めて効果が出ます。イギリス人の寿命は、この結果ずっと日本より低かったのです。そして有能は医者はみなアメリカに行きました。

    あなたのような、「共産主義的人間」が現代社会に脅威していることに気づいてください。

  4. macska Says:

    > 内容は、医療費について選ばれた人々(選別基準は収入であったり、審査機関
    > であったりしますが、公平なものは税務と同じで存在しないでしょう)につい
    > て、医療費を国庫負担せよというものでしょう。

    あなたは本文の内容を理解されていませんね。本文を読めば分かることですが、わたしは「原則的に自己責任、ただし貧しい人や医療費負担の重い人だけ救済」という制度を支持していません。なぜなら、まず第一に利益になる部分だけ民間にクリームスキミングされてしまっては、必要以上に国家財政への負担が重くなる。第二に、そのように財政に負担をかけるような施策では、現在困っている人は救えても、多くの人たちが感じている「将来医療が受けられなくなるのではないか」という不安は増大するばかり。

    弱者切り捨て政策も、逆に弱者救済のためにただ巨額の税金をつぎ込む政策も、どちらも人々が抱いている将来への不安を拡大するという意味で全然ダメ。現行の保険制度が国民の信頼を失いつつあるわけですから、真面目に働く人が将来にわたって信頼できるような持続可能な制度を設計し直すべきです。そのために、国内外から専門家を招いて意見を聞くべきだと言っているの。

    弱者救済のためだけに政府がお金を出す制度よりは、いっそ全住民の医療費を一括して公的負担にした方がずっといい。公的健康保険は公平であるばかりでなく、民間の保険よりはるかに効率が良いことが知られています。健康保険加入率が6割しかなかった台湾では、1995年に一括公的負担方式に転換しましたが、人口増加と高齢化の影響による微増を除くと医療費の総額は全然増えていません。それでいて、確実に国民の「幸せ」の総量は増えているでしょう。

    その台湾や日本を含め大半の先進国における医療費の総額はGDP比で6〜8%前後ですが、4500万人の保険未加入者を抱えている米国だけが15%。保険加入率が低い場合、これに加えて(支払い能力がないために早期の治療が受けられないなどして)失われた労働力や、そのため長引く療養中の失業保険や公的保護の負担まで含めれば膨大な数字になります。日本の保険制度が米国型に向かっているとしたら、かなり危ない兆候ではないでしょうか。

    > それよりいい方法は保険など言わないで、医者を全部公務員にすれば済むことです。

    各国の医療保険政策を比較すればわかりますが、医者を公務員にしなくても国民皆保険制度は実現できますし、維持可能です。公務員にすることの弊害はあなたの言う通り。勝手に「それよりいい方法はこうだ」と決めつけてその弊害を挙げても、わたしはそのような制度を支持しているわけではないので意味がないです。

    また、上で一括公的負担と言いましたが、なにも健康保険を提供する公的機構は1つである必要はない。いくつかの機構を作って、公的保険にふさわしい一定のルール(加入希望者を拒まない、健康状態によって保険料を変えない、など)の枠内で事務作業を効率化したり、加入者に疾患予防を呼びかける活動をするなどの面で競争すれば良いです。また、医者や医療機関も決められたルールの枠内で技術や工夫を凝らすことで人気を集めることは可能でしょう。そうすることで、医療の発展に必要な自由と競争原理は取り込めます。

    > あなたのような、「共産主義的人間」が現代社会に脅威していることに気づいてください。

    じゃあクルーグマンも「共産主義的人間」ですか? 馬鹿らしい。医療保険の分野で市場が有効に機能しないことはクルーグマンだけでなく大半の経済学者が認めています。だいたい、今時ある分野で市場が不完全だと指摘したぐらいで「共産主義」と呼ぶあなたのような人物も珍しい。

  5. bewaad institute@kasumigaseki Says:

    [economy]保険制度と逆選択

    毎日新聞の例の特集を一段落したら取り上げようと考えていたのですが(・・・昨日で終わったようですね)、その中の「患者になれない」をmasckaさんが取り上げ、皆(医療/健康)保険制度について論じられています。そこで皆保険制度の存在理由として挙げられているのがク…

  6. しゅう Says:

    師ら標的に未納対策=国保の給付制限を検討−年金保険料で・厚生労働省
    http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20060129-00000065-jij-pol

    ターゲットは金持ち連中みたいですね(゜゜

  7. hotsumaのURLメモ。 Says:

    [Society][Medicine] 時代の先駆け、北九州市。その二。

    小泉構造改革のモデル特区となる北九州市の市役所によって支払い期限を無期に延長される誓約書を書かされ、支払うことができなかったため保険証をとりあげられ、窓口で10割の負担を支払うようにされた。 そしてついに3月30日に自宅で動けなくなり、救急車で入院し、わ

  8. うさぎ Says:

    たぶん 今の政治家は、先が見えていないだろう 目先のことだけで政治が出来れば ミイちゃんや ハちゃん にでも出来るだろう 現にそれに近い政治家が如何に多いか 
     今健康保険の問題は危機に瀕している 医療費がかかりすぎることが多くの問題の根源である
    日本は高齢化に急激になってしまったのだが この医療費問題を以前の政治家はあまり問題視してこなかったことも原因にある 高齢者はタダで医療に掛れていたのだから無責任としかいえない
     また、法外な医療費を請求した医師に対しても支払うような審査体制である この事は現在もつづいている なぜならレセプト請求の量に対して如何に少ない職員でこなしているかを知れば理解できるだろう でたらめ審査である。
     貧困層に対しては現在は生活保護で対処している。これらも保険に入れることは出来ないだろう
    今の政府は入れたいようである。保険料を政府が払い医療費は保険が払ってもらいたいようだ虫が良すぎる考えだ。保険はゼロサムで出来ているすべてその保険で収支を賄うように減免もそのひとつである。

  9. ハゲ Says:

    医療というサービスの性質上、民間に保険をやらせることは危ない。
    激しく同意。

    でも、日本の医療保険体制を改革することには反対。
    医師の労働環境なんかの問題を除けば、日本の医療提供体制は、質、アクセス、コスト面で国際的にトップクラスにあることは、間違いない。
    つまり日本で医療に文句をいってる人は、単純に財政的な観点だけでいっている。
    国家財政が悪い→医療費を減らしましょ
    こういうロジック。
    ただ、これはあまりにも医療というサービスの特殊性を理解していない危険な発想。
    しかも、日本の経済規模からいって医療費は国際的にみて全然高くないし、
    これだけの金をかけずに、アウトプットでは世界トップクラスっていうことは素晴らしいことである。
    だから大事なことは、

    1.しっかりと現在の公的な医療保険体制を守っていくこと。
    2.財政削減という不可避な政策トレンドから医療を守ること。
    3.そのために他の分野でのしっかりとした財政削減を推進すること。
    4.もしくは、増税の必要性について真面目に論議すること。
    重要だと思います。

    あーハゲてきた。。

  10. NK Says:

    健康で年配なのに貧乏なのは若いころ貯蓄努力をしなかったからでしょ。
    まさに自己責任。救済の必要はありません。

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